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| Civilité* : | [radio civilite default:1 « Madame » « Monsieur »] |
| Nom* : | [text* nom] |
| Prénom* : | [text* prenom] |
| Nom de jeune fille : | [text nom-jf] |
| Situation familiale* : | [select* situation-fam « célibataire » « vie maritale » « concubinage » « pacs » « marié(e) » « divorcé(e) » « veuf (veuve) »] |
| Date de naissance* | [select* dn-jour include_blank « 01 » « 02 » « 03 » « 04 » « 05 » « 06 » « 07 » « 08 » « 09 » « 10 » « 11 » « 12 » « 13 » « 14 » « 15 » « 16 » « 17 » « 18 » « 19 » « 20 » « 21 » « 22 » « 23 » « 24 » « 25 » « 26 » « 27 » « 28 » « 29 » « 30 » « 31 »]/[select* dn-mois include_blank « 01 » « 02 » « 03 » « 04 » « 05 » « 06 » « 07 » « 08 » « 09 » « 10 » « 11 » « 12 »]/[select* dn-annee include_blank « 2005 » « 2004 » « 2003 » « 2002 » « 2001 » « 2000 » « 1999 » « 1998 » « 1997 » « 1996 » « 1995 » « 1994 » « 1993 » « 1992 » « 1991 » « 1990 » « 1989 » « 1988 » « 1987 » « 1986 » « 1985 »] |
| Lieu de naissance* | [text* dn-lieu] (département : [select dn-dpt « 1 » « 2 » « 3 » « 4 » « 5 » « 6 » « 7 » « 8 » « 9 » « 10 » « 11 » « 12 » « 13 » « 14 » « 15 » « 16 » « 17 » « 18 » « 19 » « 2A » « 2B » « 21 » « 22 » « 23 » « 24 » « 25 » « 26 » « 27 » « 28 » « 29 » « 30 » « 31 » « 32 » « 33 » « 34 » « 35 » « 36 » « 37 » « 38 » « 39 » « 40 » « 41 » « 42 » « 43 » « 44 » « 45 » « 46 » « 47 » « 48 » « 49 » « 50 » « 51 » « 52 » « 53 » « 54 » « 55 » « 56 » « 57 » « 58 » « 59 » « 60 » « 61 » « 62 » « 63 » « 64 » « 65 » « 66 » « 67 » « 68 » « 69 » « 70 » « 71 » « 72 » « 73 » « 74 » « 75 » « 76 » « 77 » « 78 » « 79 » « 80 » « 81 » « 82 » « 83 » « 84 » « 85 » « 86 » « 87 » « 88 » « 89 » « 90 » « 91 » « 92 » « 93 » « 94 » « 95 » « 971 » « 972 » « 973 » « 974 » « 976 » « 99 »]) |
| Adresse : | |
| Numéro, rue…* | [textarea* adresse1 x1] |
| Complément d’adresse : | [textarea adresse2 x1] |
| Code postal* : | [text* cp size:7] |
| Ville* : | [text* ville] |
| Pays* : | [text* pays] |
| Téléphone portable* : | [tel* tel-portable] |
| Email* : | [email* email] |
| Êtes-vous mineur(e) ?* : | [radio mineur default:1 « OUI » « NON »] |
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Votre représentant légal
| Civilité* : | [radio rl-civilite default:1 « Madame » « Monsieur »] |
| Nom* : | [text* rl-nom] |
| Prénom* : | [text rl-prenom] |
| Téléphone portable* : | [tel* rl-tel-portable] |
| Email* : | [email* rl-email] |
L’adresse du représentant légal est-elle différente de celle du candidat ?*
[radio ad-rl-diff default:1 « OUI » « NON »]
[group Ggr-adresse-rl]
[hidden lib-rl-adresse « Adresse »]
| Numéro, rue…* | [textarea* rl-adresse1 x1] |
| Complément d’adresse : | [textarea rl-adresse2 x1] |
| Code postal* : | [text* rl-cp size:7] |
| Ville* : | [text* rl-ville] |
| Pays* : | [text* rl-pays] |
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| Civilité* : | [radio ecu-civilite default:1 « Madame » « Monsieur »] |
| Nom* : | [text* ecu-nom] |
| Prénom* : | [text* ecu-prenom] |
| Téléphone portable* : | [tel* ecu-tel-portable] |
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Votre situation actuelle : [select* situation-actuelle include_blank « En classe de terminale » « Titulaire d’un baccalauréat » « En études supérieures ou autres »] [group gr-terminale] [hidden bac-annee1 « En cours »] Informations sur votre classe de terminale
| Série* | Etablissement (dénomination – ville)* |
| [text* bac-serie1] | [textarea* bac-etab1 x1] |
| Série* | Année* | Etablissement (dénomination – ville)* |
| [text* bac-serie] | [select* bac-annee include_blank « 2019 – 2020 » « 2018 – 2019 » « 2017 – 2018 » « 2016 – 2017 » « 2015 – 2016 » « 2014 – 2015 » « 2013 – 2014 » « 2012 – 2013 » « 2011 – 2012 » « 2010 – 2011 » « 2009 – 2010 » « 2008 – 2009 » « 2007 – 2008 » « 2006 – 2007 » « 2005 – 2006 » « 2004 – 2005 » « 2003 – 2004 » « 2002 – 2003 » « 2001 – 2002 » « 2000 – 2001 » « 1999 – 2000 » « 1998 – 1999 » « 1997 – 1998 » « 1996 – 1997 » « 1995 – 1996 » « 1994 – 1995 » « 1993 – 1994 » « 1992 – 1993 » « 1991 – 1992 » « 1990 – 1991 » « 1989 – 1990 » « 1988 – 1989 » « 1987 – 1988 » « 1986 – 1987 » « 1985 – 1986 » « 1984 – 1985 »] | [textarea* bac-etab x1] |
| Série* | Année* | Etablissement (dénomination – ville)* |
| [text* bac-serie] | [select* bac-annee include_blank « 2019 – 2020 » « 2018 – 2019 » « 2017 – 2018 » « 2016 – 2017 » « 2015 – 2016 » « 2014 – 2015 » « 2013 – 2014 » « 2012 – 2013 » « 2011 – 2012 » « 2010 – 2011 » « 2009 – 2010 » « 2008 – 2009 » « 2007 – 2008 » « 2006 – 2007 » « 2005 – 2006 » « 2004 – 2005 » « 2003 – 2004 » « 2002 – 2003 » « 2001 – 2002 » « 2000 – 2001 » « 1999 – 2000 » « 1998 – 1999 » « 1997 – 1998 » « 1996 – 1997 » « 1995 – 1996 » « 1994 – 1995 » « 1993 – 1994 » « 1992 – 1993 » « 1991 – 1992 » « 1990 – 1991 » « 1989 – 1990 » « 1988 – 1989 » « 1987 – 1988 » « 1986 – 1987 » « 1985 – 1986 » « 1984 – 1985 »] | [textarea* bac-etab x1] |
Vos études supérieures
| Diplôme | Année | Etablissement (dénomination – ville) | Diplôme obtenu |
| [text sup1-diplome] | [select sup1-annee include_blank « 2019 – 2020 » « 2018 – 2019 » « 2017 – 2018 » « 2016 – 2017 » « 2015 – 2016 » « 2014 – 2015 » « 2013 – 2014 » « 2012 – 2013 » « 2011 – 2012 » « 2010 – 2011 » « 2009 – 2010 » « 2008 – 2009 » « 2007 – 2008 » « 2006 – 2007 » « 2005 – 2006 » « 2004 – 2005 » « 2003 – 2004 » « 2002 – 2003 » « 2001 – 2002 » « 2000 – 2001 » « 1999 – 2000 » « 1998 – 1999 » « 1997 – 1998 » « 1996 – 1997 » « 1995 – 1996 » « 1994 – 1995 » « 1993 – 1994 » « 1992 – 1993 » « 1991 – 1992 » « 1990 – 1991 » « 1989 – 1990 » « 1988 – 1989 » « 1987 – 1988 » « 1986 – 1987 » « 1985 – 1986 » « 1984 – 1985 »] | [textarea sup1-etab x1] | [select sup1-obt include_blank « EN COURS » « OUI » « NON »] |
| [text sup2-diplome] | [select sup2-annee include_blank « 2019 – 2020 » « 2018 – 2019 » « 2017 – 2018 » « 2016 – 2017 » « 2015 – 2016 » « 2014 – 2015 » « 2013 – 2014 » « 2012 – 2013 » « 2011 – 2012 » « 2010 – 2011 » « 2009 – 2010 » « 2008 – 2009 » « 2007 – 2008 » « 2006 – 2007 » « 2005 – 2006 » « 2004 – 2005 » « 2003 – 2004 » « 2002 – 2003 » « 2001 – 2002 » « 2000 – 2001 » « 1999 – 2000 » « 1998 – 1999 » « 1997 – 1998 » « 1996 – 1997 » « 1995 – 1996 » « 1994 – 1995 » « 1993 – 1994 » « 1992 – 1993 » « 1991 – 1992 » « 1990 – 1991 » « 1989 – 1990 » « 1988 – 1989 » « 1987 – 1988 » « 1986 – 1987 » « 1985 – 1986 » « 1984 – 1985 »] | [textarea sup2-etab x1] | [select sup2-obt include_blank « EN COURS » « OUI » « NON »] |
| [text sup3-diplome] | [select sup3-annee include_blank « 2019 – 2020 » « 2018 – 2019 » « 2017 – 2018 » « 2016 – 2017 » « 2015 – 2016 » « 2014 – 2015 » « 2013 – 2014 » « 2012 – 2013 » « 2011 – 2012 » « 2010 – 2011 » « 2009 – 2010 » « 2008 – 2009 » « 2007 – 2008 » « 2006 – 2007 » « 2005 – 2006 » « 2004 – 2005 » « 2003 – 2004 » « 2002 – 2003 » « 2001 – 2002 » « 2000 – 2001 » « 1999 – 2000 » « 1998 – 1999 » « 1997 – 1998 » « 1996 – 1997 » « 1995 – 1996 » « 1994 – 1995 » « 1993 – 1994 » « 1992 – 1993 » « 1991 – 1992 » « 1990 – 1991 » « 1989 – 1990 » « 1988 – 1989 » « 1987 – 1988 » « 1986 – 1987 » « 1985 – 1986 » « 1984 – 1985 »] | [textarea sup3-etab x1] | [select sup3-obt include_blank « EN COURS » « OUI » « NON »] |
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Avez-vous effectué des stages ou occupé des emplois (mêmes saisonniers) ?*
[select* emplois « NON » « OUI »]
[group gr-emploi]
Lesquels ?*
[textarea* emplois-details x4][/group]
Avez-vous déjà pris des responsabilités dans le cadre de vos activités ?*
[select* responsabilites « NON » « OUI » ]
[group gr-responsabilites]
Lesquels ?*
[textarea* responsabilites-details x4][/group]
Quelles activités sportives, musicales ou artistiques pratiquez-vous et quels sont vos centres d’intérêts et de loisirs ?*
Indiquer « Néant » si vous n’en avez aucun.
[textarea* activites-details x4]
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Décrivez-vous en quelques mots*
(Personnalité, dans votre travail individuel ou en groupe, qualités, défauts)
[textarea* personnalite x6]
De quel façon envisagez vous votre avenir professionnel ?*
Décrivez ou imaginez votre projet professionnel en tant qu’Ostéopathe animalier
[textarea* avenir x6]
Quelles sont vos motivations à rejoindre l’EAO ?*
[textarea* motivations x6]
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Comment avez-vous connu l’EAO ?*
[checkbox* connu « Internet » « Réseaux sociaux » « Salons » « Bouche à oreille »]
[group gr-connu-rs]
Quels réseaux sociaux ?*
[checkbox* reseaux « Facebook » « Instagram » « LinkedIn » « Autre »]
[/group]
[group gr-connu-salon]
Quels salons ?*
[checkbox* salon « Studyrama » « Salon de l’étudiant » « Autre »][/group]
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Je déclare sur l’honneur avoir pris connaissance des frais de candidature et de formation et les accepter en totalité*
Cliquez ici pour les consulter et les télécharger
Saisissez dans le champ ci-dessous : « Oui, j’ai bien pris connaissance des frais de candidature et de formation pour chaque année et déclare les accepter en totalité. »
[textarea* validation-frais x2]
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| Format 3,5×4,5 recommandé ; max 1 Mo* | [file* photo-identite limit:1024000] |
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Fait à* [text* ville-redac placeholder « ville »]
le* [text* date-redac placeholder « saisissez la date en toutes lettres »]
Signature du candidat*
[text* candidat-signature-pn placeholder « Rappelez ici votre prénom et votre nom* »]Signez ici manuellement (sur un écran non tactile, utilisez votre souris)
[signature* candidat-signature-main cols:600 rows:200 background:#e5e5e5]
[group gr-signature-rl]
Signature du représentant légal*
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Signez ici manuellement (sur un écran non tactile, utilisez votre souris)
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